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骨蚀(股骨头坏死)诊疗方案
2016-11-16

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》修订版(2002年版)

(1)早期有跛行,髋膝酸痛,僵硬感,活动时痛,休息后好转。

(2)髋部活动受限,最早为旋转受限,以后涉及屈曲、外展和内收,患肢肌肉萎缩。

(3)后期呈屈曲内收畸形。

(4)X线片示骨坏死改变

2.西医诊断标准(参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》)

(1)主要标准

①临床症状、体征和病史:髋关节痛,以腹股沟和臀部、大腿为主,髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重,有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

②X线改变:a. 股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;b. 股骨头内有分界的硬化带;c. 软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位。

③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列,对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像,为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶,可另加矢状位成像。

⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。

(2)次要标准

①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。

②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

③股骨头MRI示等质或异质低信号强度,伴T1加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性,即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性,其中至少包括一个X线片阳性改变,即可诊断为股骨头可能坏死。

(二)疾病分期

采用1993年国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)提出的国际分期标准。

股骨头坏死的ARCO分期


0期 骨活检证实为骨坏死,其他检查正常。

I期 ECT或MRI确诊,X线片、CT表现正常。依MRI所见,股骨头受累区分。

I-A 股骨头受累<15%。

I-B 股骨头受累15%~30%。

I-C 股骨头受累>30%。

Ⅱ期 X线片表现异常(股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少),在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现,髋臼无改变,依据股骨头受累区分:

Ⅱ-A 股骨头受累<15%。

Ⅱ-B 股骨头受累l5%~30%。

Ⅱ-C 股骨头受累>30%。

Ⅲ期 X线片上出现新月征,根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。

Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15%。

Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm~4mm或新月征l5%~30%。

Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30%。

Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄,髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

(三)分型


采用2001年日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee,JIC)修订的股骨头坏死的分型标准(见下图)。

分型体系由四种类型组成(A,B,C1,和 C2),以股骨头MRI T1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面;B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面;C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面,然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘,C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

(四)证候诊断

1.血瘀气滞证:髋部疼痛,夜间痛剧,刺痛不移,关节屈伸不利,舌质暗或有瘀点,苔黄,脉弦或沉涩。

2.肾虚血瘀证:髋痛隐隐,绵绵不休,关节强硬,伴心烦失眠,口渴咽干,面色潮红,舌质红,苔燥黄或黄腻,脉细数。

3.痰瘀蕴结证:髋部沉重疼痛,痛处不移,关节漫肿,屈伸不利,肌肤麻木,形体肥胖,舌质灰,苔腻,脉滑或濡缓。

二、治疗方案

(一)非手术治疗方法

1.辨证选择中药口服汤剂或中成药

(1)血瘀气滞证:创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法:行气活血,化瘀止痛

推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药:通络生骨胶囊、川芎嗪片等。

(2)肾虚血瘀证:以激素性股骨头坏死为主。

治法:补益肝肾,行气活血

推荐方药:独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

中成药:通络生骨胶囊,川芎嗪片等。

(3)痰瘀蕴结证:以酒精性股骨头坏死为主。

治法:祛痰化湿,活血化瘀

推荐方药:桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药:通络生骨胶囊,川芎嗪片等。

2.针灸治疗:以局部选穴为主,配以远端的穴位,主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3.手法治疗:大致分为四个阶段

(1)髋关节局部放松:

①操作方法:患者可取俯卧位和侧卧位,术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法,作用于髋关节周围肌肉软组织:臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位:有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。

②操作要点:手法要柔和、均匀、持久和有力,以达渗透入里的目的。

③注意事项:不可用力过大,以免造成局部软组织水肿、淤血。

(2)手法牵引下髋关节活动:

①操作方法:患者仰卧位,术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙,同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。

②操作要点:牵引要适度,与患者沟通,逐渐增加牵引力度和活动范围。

③注意事项:牵引力度不宜过大,以免损伤膝关节及踝关节。

(3)辅助髋关节活动:

①操作方法:患者仰卧位和侧卧位,操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作,并逐渐加大力度。可根据患者活动受限的程度和方位,相应增加活动的时间。

②操作要点:操作前检查患者髋关节功能并阅读x光片,了解患者功能受限的情况。操作时由缓到快,由轻到重,逐渐加大活动范围。

③注意事项:嘱患者放松,不要紧张;操作时忌力度过猛,损伤髋关节。

(4)放松和自主活动

①操作方法:患者仰卧位,在放松的情况下,由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。

②操作要点:医生必须指导患者正确的活动方法。

③注意事项:患者在自主活动中不宜活动过快、过度。

4.康复训练:

(1)扶物下蹲法:单或双手前伸扶住固定物,身体直立,双足分开,与肩等宽,慢慢下蹲后再扶起,反复进行3-5分钟。

  (2)患肢摆动法:单或双手前伸或侧身扶住固定物,单脚负重而立,患肢前屈后伸内收,外展摆动3-5分钟。

  (3)内外旋转法:手扶固定物,单脚略向前外伸,足跟着地,作内旋和外旋运动3-5分钟。

  (4)屈髋法:患者正坐于床边或椅子上,双下肢分开,患肢反复作屈膝屈髋运动3-5分钟。

  (5)抱膝法:患者正坐床边、沙发、椅子上,双下肢分开,双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合,加大屈髋力量及幅度。

  (6)开合法:正坐于椅、凳上,髋膝踝关节各成90度角,双足并拢,以双足尖为轴心作双膝外展,内收运动,以外展为主3-5分钟。

  (7)蹬车活动法:稳坐于特制自行车运动器械上,如蹬自行车行驶一样,速度逐渐加快,活动10-20分钟。

  上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度,每次时间因人而宜,每天早晚进行锻炼,自动为主,被动活动为辅。动作由小到大,由慢到快,循序渐进,贵在坚持,争取早日康复。

5.其他疗法:根据病情需要和临床实际,选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。

6.原发疾病治疗:积极治疗原发疾病,如肾病、皮肤病等。

(二)手术治疗 

1.打压支撑植骨术

(1)适应证:ARCOⅡ期C型,ARCOⅢ期A~B型。

(2)手术方法:采用仰卧位,手术操作在C型臂X线机监视下进行。

①髓芯减压、病灶清除:大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口,暴露股骨大转子,于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视确定定位准确后,沿导针扩大骨隧道,沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨,注意操作过程不要穿破关节面。

②打压、支撑植骨:病灶清除完毕,充分冲洗骨隧道后,经隧道填充松质骨粒(自体骨或者同种异体骨),并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓,然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。

2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术 

(1)适应证:ARCO分期ⅢC期,年龄<50岁。

(2)手术方法:采用仰卧位,髋关节Smith-Peterson's切口。

①分离带血管大转子骨瓣:于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支,切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨瓣,盐水纱布包裹,置于肌间隙中保护备用;

②病灶清除:显露并切开关节囊,脱出股骨头,清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处,清除死骨、肉芽组织,用高速磨钻打磨硬化骨(壁)至均匀渗血。 

③髂骨取骨:用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨,刮匙松质骨备用。若取游离髂骨瓣,则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。

④同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨:根据死骨空腔的大小,取异体松质骨条剪碎成小颗粒状,与髂骨松质骨混合,适当打压植入股骨头内软骨下,塌陷纠正。

⑤大转子骨瓣植入:于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗,将骨瓣植入,并轻轻锤击,使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣,则将髂骨瓣修整后,放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。

3.人工关节置换术

(1)适应证:ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者,疼痛明显伴有跛行。

(2)手术方法

①侧卧位,患侧向上,采用后外侧切口,钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌,暴露髋关节囊,切开关节囊,行髋关节脱位,用电锯行股骨颈截骨,取头器取出股骨头。

②髋臼置换,用小号髋臼锉锉除髋臼软骨,然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼,修整完毕后用定位器确定方向,取出已灭菌的髋臼假体,置入后加以固定。

③股骨头置换,用髓腔开口器打开髓腔,接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔,将大小相应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口,去除所有的骨碎片,内旋复位,各方面活动关节,观察关节的稳定性和活动度,效果满意后,清点物品,逐层关闭切口。

以上手术术后根据病情,选择进行预防感染、对症及支持治疗等。

(三)其他治疗方法

1.中药血管灌注术:通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉,直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统(DSA)监视引导下注入股骨头供血动脉,使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解,阻塞的微小血管再通,同时使局部血管扩张,微循环缺血改善,疏通髋关节附近的微血管,继而增加侧支循环和改善股骨头营养,使坏死的骨质逐渐被吸收,或骨细胞增生,新骨形成,股骨头得以修复。但也有众多弊端,如不适合高龄患者,因该类患者多伴有动脉硬化,血管脆性大,易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞,加重病情。

2.根据病情及临床实际,也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。

(四)护理:辨证施护,包括脱离致病因素的接触环境,如戒烟戒酒,伤口换药等。


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