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尫痹(类风湿关节炎)中医诊疗方案
2016-11-16

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

尪痹是因先天禀赋不足,或因劳力过度,或因病人体虚以致营卫气血不足,正气亏虚。如居处潮湿阴冷,冒雨涉水,或劳后当风取冷,或汗后冷水淋浴等,内虚湿邪由体表侵入,流走于关节、经络、肌肉之间,与气血相搏结,以致气血运行不畅发生痹证,甚至导致关节变形,丧失劳动能力。由风寒湿邪客于关节,气血痹阻,导致以小关节疼痛、肿胀、沉僵为特点的疾病。

2.西医诊断标准:参照1987年美国风湿病学会装订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

(1)1987年美国风湿病学会装订的“类风湿关节炎分类标准”

①晨僵至少1小时(≥6周)。

②3个或3个以上关节区的关节炎(≥6周)。

③腕、掌指关节或近端指间关节炎(≥6周)。

④对称性关节炎(≥6周)。

⑤皮下结节。

⑥手X线改变。

⑦类风湿因子阳性。

有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

(2)2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”

A:受累关节

-1个大关节(0分)

-2—10大关节(1分)

-1—3小关节(有或没有大关节)(2分)

-4—10小关节(有或没有大关节)(3分)

-超过10个小关节(至少一个大关节)(5分)

B:血清学(至少需要1项结果)

-RF和ACPA(anti-citrullinated protein antibody,抗瓜氨酸化的蛋白抗体)阴性(0分)。

-RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性。(2分)

-RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)

C:急性期反应物(至少需要项结果)

-CRP和ESR均正常(0分)

-CRP和ESR异常(1分)

D:症状持续时间

-<6周(0分)     

 -≥6周(1分)

注:在A—D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。

(二)症候诊断

1.风湿痹阻证:肢体关节疼痛、重着,或有肿胀,痛处游走不定,关节屈伸不利,舌质淡红,苔白腻,脉濡或滑。

2.寒湿痹阻证:肢体关节冷痛,局部肿胀,屈伸不利,关节拘急,局部畏寒,得寒痛剧,得热痛减,皮色不红,舌胖,舌质淡暗,苔白腻或白滑,脉弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证:关节肿痛,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

    4.痰瘀痹阻证:关节肿痛日久不消,晨僵,屈伸不利,关节周围或皮下结节,舌暗紫,苔白厚或厚腻,脉沉细涩或沉滑。

    5.气血两虚证:关节肌肉痠痛无力,活动后加剧,或肢体麻木,筋惕肉膶,肌肉萎缩,关节变形;少气乏力,自汗,心悸,头晕目眩,面黄少华,舌淡苔薄白,脉细弱。

    6.肝肾不足证:关节肌肉疼痛,肿大或僵硬变形,屈伸不利,腰膝酸软无力,关节发凉,畏寒喜暖,舌红,苔薄白,脉沉弱。

二、治疗方案

    (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

    1.风湿痹阻证

    治法:祛风除湿,通络止痛。

    推荐方药:羌活胜湿汤加减:羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、秦艽、桂枝、青风藤。

    中成药:复方夏天无片、疏风活络片、木瓜丸、祛风止痛片、骨龙胶囊等。

    2寒湿痹阻证

    治法:温经散寒,祛湿通络。

    推荐方药:乌头汤合防己黄芪汤加减。制川乌(或制附片)、桂枝、赤芍、生黄芪、白术、当归、生苡仁、羌活、防己、生甘草。

    中成药:寒湿痹颗粒(片、胶囊)、风湿骨痛丸、通痹片、复方雪莲胶囊、独一味胶囊等。

    3.湿热痹阻证

    治法:清热除湿,活血通络。

    推荐方药:宣痹汤合三妙散加减。生苡仁、防己、滑石粉、连翘、苍术、黄柏、金银花、萆薢、羌活、赤芍、青风藤。

    中成药:四妙丸、湿热痹颗粒(片、胶囊)、当归拈痛丸、豨桐胶囊、新癀片等。

    4.痰瘀痹阻证

    治法:活血行瘀,化瘀通络。

    推荐方药:小活络丹加减。炙乳香、炙没药、地龙、制南星、白芥子、当归、赤芍、川芎。

    中成药:盘龙七片、祖师麻片、大活络丹、小活络丹等。

    5.气血两虚证

    治法:益气养血,活络祛邪。

    推荐方药:八珍汤合蠲痹汤加减。当归、川芎、白芍、熟地黄、生黄芪、白术、茯苓、炙甘草、羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、木香、乳香。

    中成药:痹祺胶囊等。

    6.肝肾不足证

    治法:补益肝肾,蠲痹通络。

    推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、细辛、茯苓、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄、补骨脂、鸡血藤、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、生甘草。

    中成药:尪痹颗粒(片、胶囊)、独活寄生合剂、益肾蠲痹丸等。

    气血运行不畅,脉络痹阻是本病的重要病理环节,贯穿疾病始终。除上诉6种常见证型外,瘀血阻络证常与RA的其他证型兼见,故RA之不同证型,不同病理阶段,均应配合活血化瘀之品,可随证选用身痛逐瘀汤加减或瘀血痹片(胶囊)。根据病情,亦可选用以下中成药:雷公藤多苷片、伤痛宁片、散痛舒胶囊、正清风痛宁、昆明山海棠片等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

    1.各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉注射,例如注射用鹿瓜多肽等。

    2.根据病情,可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注,例如丹参类注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

(三)针灸疗法

    根据病情,可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位;或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法,或点刺放血、穴位注射。

(四)外治法

    1、透药疗法:以正清风痛宁片2~4ml加入10~15ml生理盐水,置于电极棉片、定向给药,每日一片。

    2、中药熏洗:红花、白芷、忍冬藤、鸡血藤为基础方,辨证加药,水煎取1000ml,熏洗半个小时。

(五)调摄与护理

1.心理调摄

    帮助患者保持心情愉快,增强战胜疾病的信心,防止七情刺激。

2.饮食起居调摄

    忌食肥甘厚味及辛辣之品,禁饮酒;避风寒、慎劳累,以清淡为宜,定时定量。

3.护理

    (1)活动期关节护理:病情活动期应注意休息,减少活动量,尽量将病变关节固定于功能位,如膝关节、肘关节应尽量伸直。

缓解期关节功能锻炼护理:病情稳定时应及时注意关节功能锻炼,如慢步、游泳锻炼全身关节功能;捏核桃或握力器,锻炼手指关节功能;双手握转环旋转,锻炼腕关节功能;脚踏自行车,锻炼膝关节;滚圆木,踏空缝纫机,锻炼踝关节等。

三、疗效评价

    中医证候学评价:参照《中药新药临床研究指导原则:试行》的中医症状分级、疗效评价,动态观察中医证候的改变;

(一)临床治愈:关节肿痛消失,关节功能至少恢复到I级,主要理化指标正常,疗效平均指数降低90%以上。

(二)显效:多数关节肿痛减轻,关节功能至少恢复到Ⅱ级,主要理化指标接近正常,疗效平均指数降低60%以上。

(三)有效:多数关节肿痛减轻,,主要理化指标趋向好转,内风湿活动基本控制,关节活动逐渐恢复,疗效平均指数降低30%以上。

(四)无效:病情无减轻,主要理化指标无好转,疗效平均指数不足30%或出现负值(即加重)。

(五)


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