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痹症(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案
2016-11-16

一、定义

痹症是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状的一种疾病,包括西医学中膝关节骨性关节炎。

二、诊断依据

1.中医诊断标准:参照1995年1月1日实施,由国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断,其诊断依据为:“由于年老体衰,骨失滋养,气血失调,所致局部或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛,以关节活动不利,运作牵强,舌质偏暗,舌苔薄,脉滑或弦为次症。多见于退行性骨关节病,肥大性改变。”

(2)发病及病情的轻重长与劳累以及季节、气候的寒冷潮湿等天气变化有关,某些痹症的发生和加重可与饮食不当有关。

(3)本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病于基本的类型有一定的关系。

(4)临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行。

2. 西医诊断标准: 参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中的诊断标准: 

(1)近1个月内反复膝关节疼痛;

(2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成; 

(3)关节液(至少2次)清亮、勃稠,wBc<2000个/ml; (4)中老年患者(多40岁); 

(5)晨僵感30min、活动时有骨摩擦音(感)。

(6)综合临床、实验室及X线检查,可诊断为膝骨关节炎。


三、辨证分型

1、风寒湿痹

(1)行痹:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。

(2)痛痹:肢体关机疼痛,痛势较剧,部位固定,遇寒则痛甚,得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感。舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧。

(3)着痹:肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫,关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。

2、风湿热痹:游走性关节疼痛,可涉及一个活多个关节,活动不便,局部烧热红肿,痛不可触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑,常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红,舌苔黄活黄腻,脉滑数活浮数。

3、痰瘀痹阻:痹阻日久,肌肉关节刺痛,固定不移,活关节肌肤紫暗、肿胀,按之较硬,肢体玩麻活重着,活关节僵硬变性,屈伸不利,舌质紫暗活有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。

4、肝肾两虚:痹症日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软,舌质淡红,舌苔薄白活少津,脉沉细弱活细数。

四、治疗方案

(一)中医辨证分型治疗

1、风寒湿痹

(1)行痹治法:祛风通络,散寒除湿。

方药:防风汤加减  

     防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草

(2)痛痹治法:散寒通络,祛风除湿。

方药:乌头汤加减

制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪、蜂蜜

(3)着痹治法:除湿通络,祛风散寒。

方药:薏米仁汤加减

薏米仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、当归、川芎、制川乌、甘草

2、风湿热痹治法:清热通络,祛风除湿。

方药:白虎加桂枝汤蠲痹汤加减

石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏米仁、滑石、赤小豆、蚕砂

3、痰瘀痹阻证治法:化痰行谈,蠲痹通络。

方药:双合汤加减

桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁

4、肝肾两虚证治法:培补肝肾,舒筋止痛。

方药:补血荣筋丸加减

熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

        如丹参注射液、黄芪注射液,参附注射液、红花注射液等。

(三)非药物治疗

1. 针刺治疗:穴取:取内外溪眼、鹤顶、足三里、溪阳关、阴陵泉、阳陵泉。每日交替取一定数量腧穴上电针,根据辩证选择波形,留针30分钟,每日一次。

2. 牵引疗法

3. 其他外治法:

1).灸法:根据部位艾箱灸,每次20-30分钟,每日一次。

2).拔罐:适量,每次5分钟,每日一次。

3).中频脉冲电治疗:患者适当部位,每次30分钟,每日一次。

4).颈椎推拿:每次30分钟,每日一次。

5).熏蒸:每次30分钟,每日一次。

6).刮痧:每个部位,3日一次。

7).TDP照射:局部,每次30分钟,每日一次

8). 针刀疗法: 以松解粘连,缓解挛缩。10日一次

9). 中药外用足浴:血化瘀、舒筋通络,每日一次

五、辩证施护

1.一般护理

按中医内科一般护理常规进行。

1.恶寒发热、关节红肿疼痛、屈伸不利者,宜卧床休息,病情稳定后可适当下床活动。

2.脊柱变形者宜睡硬板床,保持衣被清洁干燥,出汗多时及时擦干,更换衣单。

3.生活不能自理的卧床患者,要经常帮助其活动肢体,适时更换卧位,受压部用软垫保护,防止发生压疮。

4.观察痹痛点对点的部位、性质、时间、及与气候变化的关系。

5.病情观察,做好护理记录。观察皮肤、汗出、体温、舌脉及伴随症状等变化。

2.给药护理

1.风寒湿痹,中药汤剂宜热服。

2.风、寒、湿痹者,应进食温热性食物,适当饮用药酒,忌食生冷。

3.热痹者,汤剂宜偏凉服。

3.饮食护理

1.饮食宜高营养,高纤维,清淡可口,易于消化。

2.风、寒、湿痹者,应进食温热性食物,适当饮用药酒,忌食生冷

3.热痹者,宜食清淡之品,忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物,鼓励多饮水。

4.情志护理

要关心患者,給于心理安慰。减轻其痛苦,使其积极配合治疗与护理。劝说家属给予患者家庭温暖及生活照顾,使其心情舒畅。

5.健康指导

1.本病易复发,注意防风寒、防潮湿,避免居暑湿之地。

2.加强护理及功能体育锻炼,增强体质。

3.不适随诊。

六、中医治疗难点分析

1、膝痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显,甚至无效,膝部疼痛明显,严重影响生活质量。

2、部分患者综合治疗效果改善仍然有限,住院周期较长,治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。 

3、部分膝痹病患者合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病,通过单纯中医综合治疗症状缓解不显。

4、膝痹病患者关节软骨退变明显,行走时关节弹响、干涩,活动不利明显,物理治疗症状缓解程度有限。

为了进一步发挥中医药在治疗膝痹中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟订如下解决措施与思路:

1、强调中西医结合治疗,在应用综合中医疗法的同时,服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等,消除缓激肽、前列腺素等止痛物质,实现短时间改善疼痛症状效果,提高患者治疗满意率。

2、进一步引进各种物理治疗仪器,引进新的治疗方法,初步计划年度内引入套管针刀治疗,由专家亲自示范指导临床医师学习操作,并在科室内推广试行。

3、患者膝关节骨关节炎合并有游离体及半月板破损时可通过膝关节关节镜治疗,游离体摘除或半月板修复能显著改善患者生活质量。

4、可予以患者膝关节药物注射润滑关节,营养关节软骨,改善症状。

5、引进中药热敷、封包治疗。通过制定科室中药处方,应用于患者,以中医药理论为指导,中药热敷、封包治疗舒筋通络,实现症状的改善。

七、出院标准

1.膝痛、肿胀完全消失或明显好转。

2.日常生活能力基本恢复。

3.没有需要住院治疗的并发症。

八、疗效评价

(一)评价标准

1.临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。

2.显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。

3.有效:膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。

4.无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

九、住院天数

住院天数可在2-4周。



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